Donora anketa ir derīga trīs dienas!

Vai šodien jūtaties vesels/-a?

Vai esat bijis/-usi Lielbritātnijā 1980.g.-1996.g. ilgāk par 12 mēnešiem un vai esat tur saņēmis/-usi asins pārliešanu?

Vai Jums ir medikamentoza vai cita tipa alerģija?

Vai esat lietojis/-usi augšanas hormonus, ir pārstādīta radzene, veikta smadzeņu cieto apvalku plastika, dzīvnieku izcelsmes šūnu un/ vai orgānu pārstādīšana?

Vai temperatūra vairāk kā 10 dienas ir virs 37ºC?

Vai esat strauji zaudējis/-usi svaru slimības dēļ?

Vai esat slimojis/-usi ar ļaundabīgu audzēju (ierakstīt)?

Vai slimojat ar epilepsiju, vai bijušas galvas traumas?

Vai Jums ir kāda hroniska slimība (paaugstināts asinsspiediens, bronhiālā astma, sirds-asinsvadu slimība), u.c.

Vai esat slimojis/-usi ar sifilisu, tuberkulozi, vīrushepatītu?

Vai kādreiz esat lietojis/-usi narkotiskās vai psihotropās vielas?

Vai Jums kādreiz ir bijušas seksuālas attiecības par naudu?

Vīriešiem: Vai Jums pēdējo 6 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar vīrieti?

Sievietēm: Vai Jums pēdējo 6 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar vīrieti, kuram ir bijis seksuāls kontakts ar citu vīrieti?

Vai Jums pēdējo 6 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura ir inficēta ar HIV un/vai B un/vai C vīrusu hepatītu?

Vai Jums pēdējo 6 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura lieto narkotiskās vielas intravenozi?

Vai Jums pēdējo 6 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura sniedz seksuālus pakalpojumus par naudu?

Vai pēdējos 3 gados esat slimojis/-usi ar malāriju?

Sievietēm: Vai pēdējā gada laikā, bija grūtniecība, aborts, dzemdības?

Vai pēdējā gada laikā bijāt ārpus valsts? Ja bijāt, tad kurās valstīs? (Endēmiskās valstis)

Vai pēdējā gada laikā bijāt īslaicīgas aizturēšanas izolatorā, cietumā vai uzturējāties patversmē?

Vai pēdējo četru mēnešu laikā Jums pārlēja asinis vai plazmu?

Vai pēdējo četru mēnešu laikā Jums bija operācijas, gastroskopija, tetovēšana, pīrsings, adatu terapija, ausu caurduršana?

Vai pēdējā pusgada laikā Jums bija kontakts ar vīrushepatīta slimnieku?

Vai pēdējo divu mēnešu laikā Jums bija piesūkusies ērce?

Vai pēdējā mēneša laikā lietojāt medikamentus? Ja lietojāt, tad kādus?

Vai pēdējo 2 nedēļu laikā apmeklējāt zobārstu, zobu higiēnistu, tika izrauts zobs?

Vai izlasījāt un sapratāt informāciju donoriem?

Vai Jums bija iespēja uzdot jautājumus un saņemt atbildes (atbildēt pēc vizītes pie asins sagatavošanas vietas ārsta)?

Aferēzes donoram: Esmu informēts par aferēzes procedūras norisi un piekrītu procedūrai

Epasts nepieciešams, lai nosūtītu Tev donora anketas numuru
Apliecinu, ka sniegtā informācija ir patiesa un piekrītu personas datu apstrādei normatīvajos aktos noteikto valsts pārvaldes funkciju izpildei VADC un asins ziedošanas vietās saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likuma 11. panta 11. punktu.