Donora anketa ir derīga trīs dienas!

Vai Jūs izlasījāt un sapratāt “Informāciju donoriem” ?

Vai Jūs šodien jūtaties vesels/-a?

Vai Jūs lietojāt medikamentus pēdējā mēneša laikā? (ierakstīt)

Vai Jums ir medikamentoza vai cita tipa alerģija?

Vai Jūs esat bijis/-usi ārpus valsts pēdējo 6 mēnešu laikā?

Vai Jūs esat bijis/-usi Lielbritānijā 1980.g.-1996.g. ilgāk par 6 mēnešiem?

Vai Jums kādreiz ir bijusi asins pārliešana? (ierakstīt kad un kur)

Vai Jums ir tendence pastiprināti asiņot?

Vai Jūs esat lietojis/-usi augšanas hormonus, vai Jums ir pārstādīta radzene, veikta smadzeņu cieto apvalku plastika, dzīvnieku izcelsmes šūnu un/ vai orgānu pārstādīšana? (ierakstīt)

Vai kādam no Jūsu radiniekiem ir konstatēta Kreicfelda–Jakoba slimība vai tās slimības paveidi?

Vai Jūs esat slimojis/-usi ar ļaundabīgu slimību (t.sk., leikozes)?

Vai Jums ir bijušas centrālās nervu sistēmas slimības, krampji, galvas traumas, samaņas zuduma epizodes? (ierakstīt)

Vai Jums ir kāda hroniska slimība (sirds-asinsvadu, nieru vai elpošanas sistēmas slimības, gastroenteroloģiskas, uroģenitālas, hematoloģiskas, imunoloģiskas, metaboliskas slimības) cukura diabēts vai citas nopietnas slimības? (ierakstīt)

Vai Jūs esat slimojis/-usi ar sifilisu, tuberkulozi, hepatītu (dzelteno kaiti) vai citām infekciju slimībām? (ierakstīt)

Vai Jūs kādreiz esat lietojis/-usi narkotiskās vai psihotropās vielas?

Vai Jums kādreiz ir bijušas seksuālas attiecības pret atlīdzību?

Vīriešiem: Vai Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar vīrieti?

Sievietēm: Vai Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar vīrieti, kuram ir bijis seksuāls kontakts ar citu vīrieti?

Sievietēm: Vai Jums ir bijusi grūtniecība? (ierakstīt pēdējās grūtniecības gadu)

Vai Jūs pēdējo 2 nedēļu laikā apmeklējāt zobārstu, zobu higiēnistu, tika izrauts zobs? (ierakstīt)

Vai Jums pēdējo 2 mēnešu laikā bija piesūkusies ērce?

Vai Jums pēdējo 2 mēnešu laikā bija vakcinācija?

Vai Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura ir inficēta ar B un/vai C vīrusu hepatītu?

Vai Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura lieto narkotiskās vielas intravenozi?

Vai Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura sniedz seksuālus pakalpojumus pret atlīdzību?

Vai Jums pēdējo 4 mēnešu laikā ir bijušas operācijas, fibrogastroskopija, tetovēšana, pīrsings, adatu terapija, ausu caurduršana?

Vai pēdējā gada laikā - Jums ir bijušas seksuālas attiecības ar personu, kura ir inficēta ar HIV?

Vai pēdējā gada laikā Jūs esat strauji zaudējis/-usi svaru bez iemesla?

Vai pēdējā gada laikā Jums ir bijušas temperatūras paaugstināšanas epizodes bez iemesla?

Vai pēdējā gada laikā Jūs apmeklējāt ārstu?

Informāciju par novirzēm infekciju marķieru skrīninga rezultātos lūdzu nosūtīt man personīgi uz deklarēto dzīves vietas adresi (ja šo variantu atzīmēsiet ar "JĀ", tad nākamajā atbildē jānorāda "NĒ")

Informāciju par novirzēm infekciju marķieru skrīninga rezultātos lūdzu nosūtīt manam ģimenes ārstam (ja šo variantu atzīmējāt ar "JĀ", tad iepriekšējā atbildē norādiet "NĒ")

Esmu informēts/-a par asins/ asins komponentu nodošanas procedūras gaitu un piekrītu procedūrai

Esmu informēts/-a par tiesībām atteikties no donācijas

Bija iespēja uzdot jautājumus un saņemt atbildes? (atbildēt vizītes laikā pie ārstniecības personas)

Apliecinu, ka sniegtā informācija ir patiesa un piekrītu personas datu apstrādei normatīvajos aktos noteikto valsts pārvaldes funkciju izpildei VADC un asins ziedošanas vietās saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likuma 11. panta 11. punktu.